INSTRUÇÃO
NORMATIVA 157, DE 24 OUTUBRO DE 2023, INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL -
MEF41720 - LT
Dispõe
sobre a concessão do auxílio indenizatório previsto no art. 230 da Lei nº
8.112, de 11 de dezembro de 1990.
O
PRESIDENTE DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das
atribuições que lhe confere o Decreto nº 10.995, de 14 de março de 2022, e
tendo em vista o que consta no Processo Administrativo nº 35014.077748/2023-21,
resolve:
Art. 1º
Disciplinar
a concessão do auxílio indenizatório, a título de ressarcimento de plano de
assistência à saúde do servidor, ativo ou aposentado, de sua família e de
pensionistas.
CAPÍTULO I
DAS
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 2º
Para
os fins desta Instrução Normativa, considera-se:
I
- assistência à saúde suplementar: assistência médica, hospitalar,
odontológica, psicológica bem como farmacêutica, que terá como diretriz básica
o implemento de ações preventivas voltadas para a promoção da saúde e será
prestada pelo Sistema Único de Saúde - SUS, diretamente pelo órgão ou entidade
ao qual estiver vinculado o servidor, ou mediante convênio ou contrato, ou,
ainda, na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido
pelo servidor, ativo ou aposentado, e seus dependentes ou pensionistas com
planos ou seguros privados de assistência à saúde;
II
- plano de assistência à saúde: serviço oferecido
pelas operadoras, com o intuito de prestar cobertura de custos assistenciais,
visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou
parcialmente às expensas da operadora contratada;
III
- dependente: beneficiários de plano de assistência à saúde, com direito ao
recebimento do per capita da União;
IV
- grupo familiar: beneficiários de plano de
assistência à saúde, sem direito ao recebimento do per capita da União;
V
- per capita: valor pago pela Administração, por
beneficiário elegível, para fins de ressarcimento parcial do custeio da
assistência à saúde suplementar, de acordo com a Portaria nº 8, de 13 de
janeiro de 2016, do então Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão -
MPOG, ou outra norma que vier a substituí-la;
VI
- Web Service: solução utilizada na integração de sistemas e na comunicação
entre aplicações diferentes;
VII
- operadoras de natureza jurídica de direito público: aquelas que não possuem a
obrigatoriedade de registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;
VIII
- operadora de autogestão: pessoa jurídica de direito privado sem fins
lucrativos, que celebra convênio com os órgãos ou entidades, para fins de
ofertar plano de assistência à saúde aos servidores, seus dependentes e grupo
familiar;
IX
- mensalidade: valor fixo preestabelecido para o
pagamento do plano de assistência à saúde; e
X
- coparticipação: é o valor pago à parte para a
realização de um procedimento ou evento, nas hipóteses contratualmente
previstas.
Art. 3º
A
assistência à saúde dos beneficiários a cargo do INSS, de que trata o art. 4º,
será prestada pelo SUS, e de forma suplementar, mediante:
I
- convênio com operadoras de plano
de assistência à saúde, organizadas na modalidade de autogestão, nos termos do
art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; e
II
- auxílio de caráter indenizatório, por meio de
ressarcimento.
Parágrafo
único. Detectada a conveniência da adoção de outra modalidade de prestação de
assistência à saúde dos servidores do INSS, a Administração poderá optar pela
contratação de operadoras de plano de assistência à
saúde, observado o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, enquanto
estiver vigente, e na Lei nº 14.133, de 1º de abril de 2021, ou, ainda, pela
implementação de serviço prestado diretamente pelo INSS.
CAPÍTULO II
DOS
BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR
Art. 4º
Para
os fins desta Instrução Normativa, são beneficiários do plano de assistência à
saúde:
I
- na qualidade de servidor, os aposentados, os
ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial,
pertencentes ao quadro do INSS;
II
- na qualidade de dependente do servidor:
a)
o cônjuge ou companheiro na união estável, inclusive homoafetiva;
b)
a pessoa separada, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e
dissolvida judicial ou extrajudicialmente, com percepção de pensão alimentícia;
c)
os filhos e enteados, solteiros, até a véspera que completarem 21 (vinte e um)
anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;
d)
os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e a data em que completarem 24
(vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e
estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e
e)
o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, enquanto
permanecer nessa condição;
III
- os pensionistas de servidores do INSS.
§
1º. A existência do dependente constante da alínea "a" do inciso II
deste artigo exclui a assistência à saúde do dependente constante da alínea
"b" do mesmo inciso.
§
2º. Equipara-se ao servidor referido no inciso I deste artigo, o ocupante de
emprego público enquanto permanecer incluído na folha de pagamento do INSS.
§
3º. Ao pensionista é vedada a inclusão e inscrição de dependente e de grupo
familiar.
CAPÍTULO III
DO
AUXÍLIO DE CARÁTER INDENIZATÓRIO
Art. 5º
O
servidor ativo, aposentado e o pensionista poderão requerer o auxílio de
caráter indenizatório, realizado mediante ressarcimento parcial, por
beneficiário elegível, ainda que o INSS ofereça assistência à saúde de forma
direta, por convênio com operadora de autogestão ou mediante contrato, desde
que comprovada a contratação particular de plano de assistência à saúde que
atenda às exigências da Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de
dezembro de 2022.
§
1º. Na hipótese do servidor, do aposentado ou do pensionista aderir ao
convênio, contrato ou serviço prestado diretamente pelo INSS, não lhe será
concedido o auxílio de que trata o caput.
§
2º. O auxílio de que trata o caput somente será devido se o servidor, o
aposentado ou o pensionista contratar o plano de assistência à saúde de forma
direta ou por intermédio de:
I
- administradora de benefícios;
II
- conselhos profissionais e entidades de classe, nos
quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
III
- sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
IV
- associações profissionais legalmente constituídas;
V
- cooperativas que congreguem membros de categorias ou
classes de profissões regulamentadas;
VI
- caixas de assistência e fundações de direito privado
que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 557, de 14 de
dezembro de 2022, ou norma superveniente;
VII
- entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº
7.398, de 4 de novembro de 1985; e
VIII
- outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos I a VII, desde que
expressamente autorizadas pela ANS.
§
3º. O plano de saúde contratado pelo servidor, pelo aposentado ou pelo
pensionista deverá possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS ou
comprovar regularidade em processo instaurado nela, com permissão para
comercialização.
§
4º. Excetuam-se à situação prevista no § 3º os planos de operadoras de natureza
jurídica de direito público e aquelas instituídas anteriormente à publicação da
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Art. 6º
São
requisitos para obtenção do auxílio de caráter indenizatório:
I
- a qualidade de servidor, aposentado, dependente ou
pensionista, na forma prevista nos incisos I, II e III do art. 4º;
II
- o atendimento do plano contratado, pelo menos, ao
padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos
em saúde editadas pela ANS, observado o disposto nesta Instrução Normativa; e
III
- a comprovação da contratação direta, pelo servidor, aposentado ou
pensionista, de plano de assistência à saúde.
§
1º. Nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos
e seguros privados de assistência à saúde, excetuam-se da regra estabelecida no
inciso II do caput os planos contratados antes da vigência da referida Lei.
§
2º. O servidor, o aposentado ou o pensionista que não custear o plano de
assistência à saúde contratado ou que, no decorrer do contrato, passar a ter
seu plano ou de seus dependentes custeado ou isento de mensalidade por
associação, cooperativa, empresa, ou qualquer outra entidade, pública ou
privada, não fará jus ao auxílio para a (s) pessoa (s) beneficiada (s),
referente aos meses não pagos.
Art. 7º
O
auxílio de caráter indenizatório poderá, também, ser requerido para cobrir
despesas com planos de saúde exclusivamente odontológica.
Parágrafo
único. Não é permitido acumular o recebimento da indenização de plano de saúde
e a indenização do plano de saúde exclusivamente odontológica, exceto se um
deles for custeado com recursos de outro ente federativo, observado o disposto
no art. 20 desta Instrução Normativa.
Art. 8º
Na
hipótese de inscrição de dependentes em plano de assistência à saúde diferente
do titular, mas desde que na mesma operadora, o servidor ou o aposentado
deverão fazer prova inequívoca de responsabilidade financeira relativamente aos
seus dependentes.
Art. 9º
O
direito ao recebimento do auxílio de caráter indenizatório tem início na data
do requerimento na plataforma SouGov.
§
1º. O requerimento inicial deverá conter documentos que comprovem o atendimento
dos requisitos desta Instrução Normativa para o custeio do auxílio de que trata
o caput, conforme solicitado na plataforma SouGov.
§
2º. Após a apresentação do requerimento não há necessidade de renovação deste,
exceto na hipótese de mudança de plano de assistência à saúde.
Art. 10.
O
custeio do auxílio será devido a partir do mês de apresentação do requerimento
de que trata o art. 9º, e será efetuado mensalmente, observado o disposto nos arts. 11 e 12.
§
1º. O custeio do auxílio será proporcional quando for o caso, observado o valor
diário ao qual ao qual o beneficiário faz jus, considerando como início do
benefício a data de início da vigência da cobertura assistencial.
§
2º. Na hipótese de solicitação apresentada após o processamento da folha de
pagamento, a unidade de gestão de pessoas procederá ao acerto financeiro na
folha subsequente.
§
3º. O servidor, o aposentado ou o pensionista deverá informar no requerimento
inicial os valores individuais mensais devidos em razão da contratação do plano
de assistência à saúde e anexar cópia do comprovante de pagamento,
especificando, inclusive, eventuais valores diferenciados.
§
4º. É obrigação do servidor, do aposentado e do pensionista informar ao INSS
qualquer mudança de valor, inclusão ou exclusão de beneficiários, bem como
apresentar documentos destinados à comprovação de condições complementares de
beneficiário.
Art. 11.
A
regularidade do plano de assistência à saúde contratado pelo servidor, pelo
aposentado e pelo pensionista será verificada, mensalmente, por meio do web service, utilizando a base
de dados dos beneficiários da ANS.
§
1º. Caso a verificação identifique que o cadastro do servidor, do aposentado,
seus dependentes ou pensionista encontra-se na situação de inativo ou
inexistente na base de dados da ANS, a plataforma SouGov
notificará o servidor ou o aposentado sobre a necessidade de apresentar, no
prazo de 30 (trinta) dias, a documentação comprobatória necessária, para a
manutenção do auxílio de caráter indenizatório, tais como:
I
- boleto mensal e respectivos comprovantes do
pagamento;
II
- declaração da operadora ou administradora de
benefícios, discriminando o valor mensal por beneficiário, bem como atestando
sua quitação; ou
III
- outros documentos que comprovem de forma inequívoca a despesa e o respectivo
pagamento.
§
2º. Excetuam-se da regra estabelecida no caput os planos de assistência à saúde
de operadoras de direito público, por não possuírem a obrigatoriedade de
registro na ANS, e aquelas operadoras instituídas anteriormente à Lei nº 9.656,
de 1998, devendo ser feita a comprovação das despesas efetuadas pelo servidor
independentemente do mês de apresentação do requerimento de que trata o art.
9º.
§
3º. No caso da exceção prevista no § 2º, o auxílio será consignado no
contracheque do servidor e será pago no mês subsequente ao envio da cópia de
comprovante de pagamento, desde que apresentado ao INSS até o 5º (quinto) dia
útil de cada mês.
§
4º. O usufruto de férias, licença, exoneração ou retorno de servidor cedido ou
afastado não desobriga do cumprimento da comprovação da despesa, se solicitado.
Art. 12.
Os
beneficiários de que trata o art. 4º que estiverem com o cadastro inativo ou
inexistente na ANS, na forma do art. 11, poderão ter o auxílio de caráter
indenizatório suspenso, após o prazo estabelecido em seu § 1º, devendo ser
instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação
Normativa nº 5, de 21 de fevereiro de 2013, da então Secretaria de Gestão
Pública - SEGEP/MPOG ou norma superveniente.
Parágrafo
único. Na hipótese de que trata o caput, o custeio do auxílio de caráter indenizatórito será retomado e o processo de reposição ao
erário será arquivado se o servidor, o aposentado ou o pensionista comprovar
integralmente o pagamento das despesas com o plano de assistência à saúde,
cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se
for o caso.
Art. 13.
O
servidor, o aposentado ou o pensionista poderão ter seu auxílio de caráter
indenizatório suspenso caso venha a cancelar ou alterar o plano de assistência
à saúde, ou ainda trocar de operadora e não informar na plataforma SouGov, devendo ser instaurado processo visando a reposição
ao erário, na forma da Orientação Normativa SEGEP/MPOG nº 5, de 2013.
Parágrafo
único. Na hipótese de que trata o caput, o custeio parcial do auxílio somente
será retomado após análise de requerimento apresentado relativamente ao novo
plano de assistência à saúde contratado, na forma do art. 9º, devendo o órgão
ou entidade concedente, após comprovação das despesas realizadas com o novo
contrato, arquivar o processo de reposição ao erário ou efetuar o recálculo da
dívida do servidor, do aposentado ou do pensionista, conforme o caso, cabendo a
restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se devido.
CAPÍTULO IV
DAS
DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 14.
Os
recursos orçamentários para o custeio da assistência à saúde suplementar de que
trata esta Instrução Normativa serão calculados mensalmente com base no número
de beneficiários regularmente cadastrados no Siape,
conforme art. 4º, sendo o valor per capita estabelecido pelo respectivo
Ministério decorrente da transformação do então Ministério da Economia, nos
termos do inciso IV do art. 51 da Lei nº 14.600, de 19 de junho de 2023.
Art. 15.
É
vedado o custeio parcial de assistência à saúde suplementar de beneficiário não
cadastrado no módulo de dependente.
Art. 16.
É
dever do beneficiário titular manter atualizadas suas informações cadastrais e
a de seus dependentes por meio da plataforma SouGov,
em conformidade com a Portaria SGP/SEDGG/ME nº 1.455, de 16 de fevereiro de
2022.
Art. 17.
É
vedada a exclusão de beneficiário em decorrência de insuficiência de margem
consignável do titular do benefício.
Parágrafo
único. Durante o período de insuficiência de margem consignável, o disposto no
caput não exime o beneficiário do pagamento dos débitos de mensalidade e
coparticipação de sua responsabilidade junto à operadora contratada, sob pena
de a inadimplência gerar os efeitos previstos nas normas do órgão regulador.
Art. 18.
Os
beneficiários de que trata o art. 4º não inscritos em plano de assistência à
saúde nas condições previstas nesta Instrução Normativa não farão jus ao
custeio parcial de que trata o art. 14.
Art. 19.
A
dependência econômica, a que se refere a alínea "d" do inciso II do
art. 4º, será aferida por meio da apresentação de documentos idôneos e capazes
de comprovar a veracidade da situação econômica do pretenso beneficiário em
relação ao servidor e ao aposentado.
§
1º. Configurar-se-á a dependência econômica quando o pretenso beneficiário
depender preponderantemente de recursos do servidor e do aposentado para sua
sobrevivência.
§
2º. O titular do benefício fica obrigado a encaminhar, no início de cada
semestre, o comprovante de matrícula, referente ao dependente na condição de
filho e enteado maior de 21 (vinte e um) anos, estudante de curso de ensino
regular, de que trata a alínea "d" do inciso II do art. 4º.
§
3º. O per capita de assistência à saúde suplementar cancelado automaticamente,
em razão do filho e/ou enteado ter completado 21 (vinte e um) anos, será
restabelecido, após apresentação do comprovante de matrícula e da comprovação
da dependência econômica, sendo os efeitos financeiros gerados a partir da data
do requerimento.
Art. 20.
É
expressamente proibido ao servidor, ao aposentado, bem como aos seus
dependentes e aos pensionistas usufruir mais de um benefício de assistência à
saúde suplementar custeado, mesmo que parcialmente, com recursos da
Administração Pública Federal, em observância ao contido no § 3º do art. 1º do
Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004.
Parágrafo
único. Excetua-se da regra do caput a contratação de um plano de assistência
médico-hospitalar com outro plano exclusivamente odontológico, desde que um
deles seja custeado com recursos de outro ente federativo.
Art. 21.
Os
casos omissos serão resolvidos pela Diretoria de Gestão de Pessoas - DGP.
Art. 22.
Fica
revogada a Instrução Normativa PRES/INSS nº 121, de 5 de outubro de 2021.
Art. 23.
Esta
Instrução Normativa entra em vigor em 1º de novembro de 2023.
ALESSANDRO
ANTONIO STEFANUTTO
MEF41720
REF_LT